Menu
Anasayfa
Hakkımızda
Türkiye Sakatlar Konfederasyonu
Projenin Ortaya Çıkış Nedeni
Taipei Ekonomi ve Kültür Misyonu
Gaziantep Büyükşehir Belediyesi
Proje Detayları
Etkilenen İller ve Bölgeler
Medikal Malzeme Yardımı
Dağıtım Planı ve Kullanım Bilgileri
Başvuru Formu
Belge ve Gerekli Bilgiler
Medya Galerisi
İletişim
Anasayfa
Hakkımızda
Türkiye Sakatlar Konfederasyonu
Projenin Ortaya Çıkış Nedeni
Taipei Ekonomi ve Kültür Misyonu
Gaziantep Büyükşehir Belediyesi
Proje Detayları
Etkilenen İller ve Bölgeler
Medikal Malzeme Yardımı
Dağıtım Planı ve Kullanım Bilgileri
Başvuru Formu
Belge ve Gerekli Bilgiler
Medya Galerisi
İletişim
Başvuru Formu
Anasayfa
Başvuru Formu
Medikal Malzeme ve Protez Ortez Desteği Ön Başvuru Formu
Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz bir şekilde doldurunuz.
Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.
Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.
Başvuru Türü
*
Medikal Malzeme Desteği
Protez Ortez Desteği
Başvuran Bilgisi
*
Engelli Birey Kendisi
Engelli Bireyin Yakını
T.C. Kimlik Numaranız
*
İsim
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
Engel Durumu (Varsa)
*
Engel Oranı (%)
*
Adres
*
Layout
Telefon Numarası 1
*
E-Posta
*
Medikal Malzeme Desteği
*
Yetişkin Manuel Tekerlekli Sandalye
Çocuk Tekerlekli Sandalye
Devrek Bastonu
Walker (Yürüteç)
Talep ettiğiniz destek türünü seçiniz.
Uzuv kaybı deprem öncesi bir tarihte mi gerçekleşti?
Evet
Hayır
Bakım-onarım talebiniz mı var?
Evet
Hayır
Yeni Protez-Ortez talebiniz mi var?
Evet
Hayır
Bakım-Onarım talebiniz mi var?
Evet
Hayır
Depreme hangi ilde yakalandınız?
Adana
Adıyaman
Diyarbakır
Elâzığ
Gaziantep
Hatay
Kahramanmaraş
Kilis
Malatya
Osmaniye
Şanlıurfa
Uzuv kaybı ameliyatı hangi ilde yapıldı?
Uzuv kaybı hangi hastanede yapıldı?
Depremde hangi uzvunuzu kaybettiniz?
Ayak parmağı
Ayak bileği
Diz altı
Diz seviyesi
Diz üstü
Dirsek altı
Dirsek üstü
El bileği
El parmağı
Kalça
Omuz
Telefon Numarası 2
*
Mesajınızı Yazınız
KVKK Aydınlatma Metni
*
Okudum, onaylıyorum!
Gönder