Başvuru Formu

Medikal Malzeme ve Protez Ortez Desteği Ön Başvuru Formu

Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz bir şekilde doldurunuz.

Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.

Başvuru Türü *

Başvuran Bilgisi *

T.C. Kimlik Numaranız *

İsim *

Ad

Soyad

Doğum Tarihiniz *

Engel Durumu (Varsa) *

Engel Oranı (%) *

Adres *

Layout

Telefon Numarası 1 *

E-Posta *

Medikal Malzeme Desteği *

Talep ettiğiniz destek türünü seçiniz.

Uzuv kaybı deprem öncesi bir tarihte mi gerçekleşti?

Bakım-onarım talebiniz mı var?

Yeni Protez-Ortez talebiniz mi var?

Bakım-Onarım talebiniz mi var?

Depreme hangi ilde yakalandınız?

Uzuv kaybı ameliyatı hangi ilde yapıldı?

Uzuv kaybı hangi hastanede yapıldı?

Depremde hangi uzvunuzu kaybettiniz?

Telefon Numarası 2 *

Mesajınızı Yazınız

KVKK Aydınlatma Metni *

Tüm afetzedelerimize yardıma hazırız.